مدارک اسکن شده را هنگام مراجعه حضوری به همراه داشته

Transkript

1 با سلام و آرزوی توفیق الهی ضمن عرض تبریک راهنمای ثبت نام پذیرفته شدگان کارشناسی ارشد سال تحصیلی 95 دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز تمامی مدارک را با فرمت JPG اسکن نموده و فولدری (Folder) به عنوان شماره دانشجویی خودتان ساخته و تمام فایل های اسکن شده را در آن قرار دهید و سپس فولدر را زیپ (Zip) نموده بر روی CDکپی کرده و در زمان مراجعه حضوری تحویل فرمایید. تذکر: برای دریافت شماره دانشجویی خود به جدول شماره 5 مراجعه نمایید. زمان مراجعه حضوری به دانشگاه جهت تحویل اصل و کپی مدارک به همراه سند تعهد محضری از تاریخ 55/6/2 لغایت 55/6/2 از تمامی رشته ثبت نام به صورت حضوری به عمل می آید. تصویر و اصل تمامی باشید. مدارک اسکن شده را هنگام مراجعه حضوری به همراه داشته 1 دریافت تکمیل و اسکن فرم های ثبت نام )فرم های شماره 1 و فرم ها به صورت خوانا بدون قلم خوردگی باشد( دریافت تکمیل و اسکن فرم های گزینش به همراه مدارک قید شده )فرم ها به صورت خوانا بدون قلم خوردگی(. 3 فرم تعهد محضری )پیوست (دریکی از محضری نیاز به ضامن ندارد. دفتر خانه های اسناد رسمی کشور به ثبت رسیده باشد.لازم به ذکر است سپردن تعهد 2 1 قطعه عکس رنگی 5 موافقت نامه محل استخدام از سوی بالاترین مقام جهت پذیرفته شدگان مستخدم سازمانها 6 اصل وکپی شناسنامه و کارت ملی 7 اصل و کپی دانشنامه یا ریز نمرات یا مدرکی که نشان دهنده فراغت از تحصیل باشد.

2 دارندگان مدرک معادل-گواهی اتمام دوره با معدل کمتر از میانگین کل 1 دانشجوی محروم از تحصیل در مقطع کارشناسی ارشد در صورتی که در همان رشته پذیرفته شده باشد ومغایرت معدل مدرک تحصیلی با معدل مندرج در لیست ارسالی از مرکز سنجش مجاز به تحصیل نمی باشد 8 گواهی فراغت از تحصیل برای دانشجویان ترم آخر حداکثر تا تاریخ 55/6/31 5 -اصل و کپی مدرک نشان دهنده وضعیت نظام وظیفه 12 مدرک نشان دهنده وضعیت سهمیه رزمندگی برای پذیرفته شدگان مربوط به استفاده از سهمیه رزمندگان )رزمنده ایثارگر همسر و فرزند شاهد جانباز 5% به بالا آزاده مفقودالاثر( 11 مدرک تایید رتبه برتر از دانشگاه محل تحصیل دوره قبل جهت پذیرفته شدگان رتبه برتر با استفاده از شرایط استعداد درخشان ( نمونه کشوری- با آزمون بدون آزمون ) 1 -پذیرفته شدگان با سهمیه استعداد درخشان مجاز به ثبت نام و ادامه تحصیل در رشته هم نام خود می باشند در صورت عدم وجود رشته هم نام مجاز به تحصیل در رشته های مندرج در جدول شماره 1 دفترچه راهنمای ثبت نام می باشند. 13 گواهی پایان طرح ترخیص و یا معافیت از طرح جهت افرادی که در حال گذراندن طرح نیروی انسانی می باشند دانش آموختگان رشته های زیر دارای طرح اجباری می باشند. پزشکی دندانپزشکی-داروسازی-پرستاری اتاق عمل-هوشبری-رادیولوژی-علوم ازمایشگاهی-فوریت های پزشکی دندانپزشکی و بهداشت دهان الف-افرادی که قبل از تاریخ 53/11/1 فارغ التحصیل شده اندملزم به ارائه پایان یا معافیت از طرح می باشند ب-افرادی که بعد از تارخ 53/11/1 فارغ التحصیل شده اند و در آزمون سال 52 شرکت نموده اند ملزم به ارائه پایان طرح یا معافیت ازطرح می باشند. 12 تصویر و اصل حکم استخدامی ممهوربه مهر کارگزینی جهت پذیرفته شدگان مستخدم سازمان ها 15 ارائه مدرک دال بر سال سابقه کار بالینی با مدرک کارشناسی برای پذیرفته شدگان رشته های پرستاری مراقبت های ویژه مراقبت های ویژه نوزادان پرستاری اورژانس تکنولولوژی گردش خون تا تاریخ 55/6/31 16 حکم مرخصی بدون حقوق و یا ماموریت آموزشی از تاریخ شروع دوره تا پایان دوره جهت مستخدمین دولت 17 فیش واریزی به مبلغ ریال بابت صدور کارت دانشجویی به شماره حساب به نام درآمدهای اختصاصی -پرستاری معاونت فرهنگی و دانشجویی حساب جام ملت شعبه علوم پزشکی 18 مدرک مربوط به تعیین وضعیت بدهی به صندوق های رفاه دانشجویی -تذکرات: -عدم اشتغال به تحصیل هم زمان

3 -پذیرفته شدگان با استفاده از رتبه های برتر دانشگاهها ( استعداد درخشان( نیاز به ارائه مدرک پایان طرح نمی باشند -داشتن سال سابقه کار بالینی با مدرک کارشناسی برای رشته های پرستاری مراقبت های ویژه مراقبت های ویژه نوزادان پرستاری اورژانس تکنولولوژی گردش خون با شرایط زیر الف( سال بایستی بعد از تاریخ فراغت از تحصیل دوره کارشناسی باشد. سابقه ی ما قبل از این تاریخ قابل قبول نیست ب(در صورتیکه سابقه منقطع و متناوب باشد و مجموعا دو سال تکمیل شود کافی است ج(کلیه سوابق مربوط به کار بالینی )بیمارستان بخش بالینی-شبکه بهداشت-اورژانس و...( قابل قبول می باشد د( از نظر زمانی یعنی دو سال کامل اگر فردی به صورت هم زمان در بیش از یک محل دارای سابقه باشدقابل قبول نمی باشد. )به عنوان مثال فردی طی مدت یکسال بصورت همزمان شب کار و صبح کار در دو محل مختلف دارای سابقه کار می باشد.این سابقه دلیل همزمانی قابل قبول نیست( -مدرک نشان دهنده سال سابقه کار در صورتیکه طرح نیروی انسانی بعد از فراغت دوره کارشناسی بوده و در مراکز بالینی انجام وظیفه شده باشد قابل قبول می باشد. عدم مراجعه پذیرفته شدگان حداکثر تا تاریخ 55/6/31 به منزله ی انصراف می باشد. الف: مبلغ شهریه به میزان 5/752/222 ریال علی الحساب برای یک نیمسال به شماره حساب در یکی از شعب بانک ملی در سراسر کشور بنام دانشگاه علوم پزشکی اهواز واریز نمایید.. ب: سفته به مبلغ 622 میلیون ریال که به امضاء ضامن معتبر رسیده باشد. لازم به ذکر است ضامنین باید کارمند رسمی شاغل و در صورت اشتغال به مشاغل آزاد دارای پروانه معتبر )کسب مطب وکالت...( باشند.شایان ذکر است طبق قانون معرفی افراد بازنشسته به عنوان ضامن امکان پذیر نمی باشد.ضمنا ضامنین باید مانند فرم نمونه گواهی امضاء داشته باشند. ثبت ج: اصل سند تعهد محضری پذیرفته شدگان مازاد در یکی از دفاتر اسناد رسمی کشور به امضاء ضامن معتبر به رسیده باشد.ضامنین باید کارمند رسمی شاغل و در صورت اشتغال به مشاغل آزاد دارای پروانه معتبر )کسب مطب وکالت...(باشند.)ضامنین طبق قانون معرفی افراد بازنسشته به عنوان ضامن امکان پذیر نمی باشد.

4 فرم شماره ثبت نام دوره های کارشناسی ارشد دکتری تخصصی MPH Ph.D شماره دانشجویی: کد ملی: نام: نام خانوادگی: نام پدر: شماره شناسنامه: محل تولد: محل صدور: تاریخ تولد: جنسیت: وضعیت تاهل: ملیت: دین: تعداد فرزندان: وضعیت نظام وظیفه: مقطع تحصیلی قبلی: نام دانشگاهی که از آن فارغ التحصیل شده اید: سال فراغت از تحصیل: رشته قبولی فعلی: مقطع قبولی فعلی: دوره قبولی: سهمیه قبولی: سال قبولی: وضعیت انجام خدمات نیروی انسانی: نشانی محل سکونت: تلفن ثابت: نام و نام خانوادگی همسر: تلفن همراه: آدرس الکترونیکی: شغل و محل کارهمسر: تلفن همسر: نشانی محل سکونت والدین: تلفن محل سکونت والدین: نام و نام خانوادگی پذیرفته شده: شماره تماس اضطراری اینجانب متعهد می شوم چنانچه اطلاعات وارده فوق خلاف واقع باشد طبق مقررات با اینجانب رفتار شود.امضاء:

5 »بسمه تعالی» فرم شماره 2 اینجانب فرزند به شماره شناسنامه صادره از ساکن )نشانی کامل( که در آزمون مقطع کارشناسی ارشد رشته سال تحصیلی 55/56 وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی پذیرفته شده ام متعهد می شوم که در سایر موسسات آموزشی)وابسته و غیروابسته به وزارت بهداشت( در مقطع کارشناسی ارشد یا بالاتر ثبت نام نکرده ام و اشتغال به تحصیل نیز ندارم و در صورتیکه خلاف آن ثابت شود قبولی اینجانب کان لم یکن تلقی شود. و نیز باتوجه به اینکه در سازمان/ اداره/ دانشگاه علوم پزشکی... شاغل هستم متعهد می شوم حکم ماموریت آموزشی و یا مرخصی بدون حقوق خود را تا حد اکثر یک ماه پس از ثبت نام در تاریخ... به اداره آموزش تحویل بدهم. نام و نام خانوادگی: امضا: معاونت آموزشی و امور دانشجوئی تاریخ: مرکز سنجش آموزش پزشکی

6 »بسمه تعالی«فرم تعهد محضری اینجانب فرزند به شماره شناسنامه صادره از ساکن )نشانی کامل( که با هزینه دولت برای ادامه تحصیل در رشته مقطع از تاریخ در دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی پذیرفته شده ام ضمن عقد خارج لازم متعهد می شوم ضوابط وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی که از مفاد آن اطلاع حاصل کرده ام را رعایت نموده اقدامی که خلاف شئونات دولت جمهوری اسلامی و مقررات جاری کشور باشد بعمل نیاورم و دوره تحصیلی ام را درمدت معمول برابر مقررات آن با موفقیت بگذرانم و موظف هستم در طول تحصیل به طور تمام وقت در اختیار دانشگاه محل تحصیل باشم و پس از اتمام دوران تحصیل برابر ایام تحصیل را در هر محلی که وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی تعیین نماید خدمت نمایم و چنانچه به هر علتی که مورد تایید وزارت مذکور نباشد از تحصیل اخراج و یا محروم شوم و یا بعد از پایان دوره تحصیلاز انجام تعهدات که یک برابر ایام تحصیل می باشد استنکاف نمایم متعهد می گردم معادل دو برابر شهریه و هزینه تحصیلی مصروفه را به تشخیص وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی بصورت یکجا و بدون هیچگونه قید و شرطی به صندوق دولت بپردازم و چنانچه نشانی خود که در تعهد نامه قید شده است را تغییر دهم فورا مراتب را به وزارتخانه اطلاع دهم و الا ارسال کلیه اخطاریه ها و ابلاغ ها به محل تعیین شده در این تعهدنامه ابلاغ قانونی تلقی می شود محل امضاء متعهد: معاونت آموزشی و امور دانشجوئی مرکز سنجش آموزش پزشکی

7 بسمه تعالی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی هیأت مرکزی گزینش دانشجو )فرم شماره 2 ( مشخصات شرکت کنندگان آزمون کارشناسی ارشد رشته های گروه پزشکی دانشگاه علوم پزشکی اهواز رشته امتحانی)دوره کارشناسی ارشد( : دانشگاه محل تحصیل )دوره کارشناسی(: رشته تحصیلی)دوره کارشناسی(: سال ورود و فراغت از تحصیل: تذکر : چنانچه این فرم ناقص تکمیل گردد به آن ترتیب اثر داده نخواهد شد. نام خانوادگی:... نام:... نام پدر:... شماره شناسنامه:... محل صدور:... شماره ملی:... محل صدور:... تاریخ تولد:... مذهب:...تابعیت:... وضعیت تأهل:... وضعیت خدمت نظام وظیفه:... نام و نام خانوادگی قبلی:... نام و نام خانوادگی و میزان تحصیلات همسر: شغل و محل کار همسر: در صورتیکه پرسنل رسمی یکی از نیروهای انتظامی هستید نام نیرو و تاریخ شروع بکار را ذکر نمائید: داوطلب استفاده از سهمیه: رزمندگان و ایثارگران % 5 کارکنان وزارت بهداشت و درمان % 5 مناطق محروم % 5 آزاد % 5 نام دانشگاههای محل تحصیل در صورت گذراندن دوره به صورت میهمان یا انتقال در صورت شرکت در آزمون کارشناسی ارشد دوره های قبل جدول زیر را تکمیل نمایید. ردیف نام دانشگاه تاریخ شروع تاریخ پایان میهمان یا انتقال نتیجه مرحله اول آزمون مثبت منفی نتیجه مرحه دوم نتیجه گزینش عمومی وضعیت اشتغال خدمت فعلی و تعهدات قانونی نام محل کار مسئولیت تاریخ شروع و خاتمه نوع استخدام ادرس دقیق فعالیت شغلی طرح خارج از مرکز

8 حضور در جبهه و یا خدمت سربازی : آیا نام شما در لیست اضطراری ستاد رسیدگی به وضع مصدومین و مجروحین جنگ وجود دارد ردیف تاریخ شروع تاریخ خاتمه موظف داوطلب محل خدمت 3 همکاری با ارگانهای انقلاب اسلامی یا نهادهای دولتی ردیف نام محل استان شهر تاریخ شروع و خاتمه نوع فعالیت ارتباط وابستگی درجه یک به خانواده شهید: مفقود الاثر: آزاده نام و نام خانوادگی ایشان: نسبت فامیلی شما با وی: محل و زمان )شهادت/اسارت/مفقود شدن(: مشخصات 4 نفر از افراد مورد اطمینانی که شما را کاملا می شناسند به ترتیب ذکر نمائید.: ردیف نام و نام خانوادگی شغل مدت آشنایی نحوه آشنایی آدرس و تلفن 3 4 آدرسهای محل سکونت به طور دقیق نوشته شود: استان شهر آدرس پستی ادرس و تلفن فعلی قبلی سابقه کیفری در داگاه و یا سابقه در کمیته انضباطی در دوران تحصیل: نوع سابقه تاریخ وقوع نوع حکم محل صدور حکم چنانچه وابستگی گروهکی داشته اید با ذکر نوع فعالیت در یک سطح شرح دهید: - - شماره تماس متقاضی: - شماره تلفن ضروری: - اینجانب... متعهد می گردم که بند های مذکور در این فرم را بدون اشتباه و بر اساس مدارک تکمیل نموده و در صورت وجود هر گونه مغایرت و یا عدم صحت مندرجات فوق مسئولیت کلیه عواقب آن بر عهده اینجانب خواهد بود./ تاریخ تنظیم فرم: امضاء:

9 بسمه تعالی بدینوسیله اسامی معرفین اینجانب فرزند از قبول شدگان دوره دانشگاه علوم پزشکی اهواز در رشته به شرح ذیل حضورتان اعلام می گردد./ معرفین محل زندگی سمت / مسئولیت آدرس دقیق/شماره تماس نام و نام خانوادگی - ردیف 3 معرفین زمان تحصیلی 3 معرفین محل طرح /کار هسته تحقیق و نظر دهی دانشگاه نام ونام خانوادگی: امضاء: تاریخ:

10 »فرم تعهد محضری دانشجویان پذیرفته شده با استفاده از سهمیه مازاد«اینجانب...فرزند...شماره شناسنامه... صادره از... متولد... با کد ملی... با شماره تماس...به نشانی... که در آزمون سال در رشته ی...مقطع تحصیلی... دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز در ظرفیت مازاد با پرداخت شهریه پذیرفته شده ام به موجب این تعهد نامه در برابر دانشگاه علوم پزشکی اهواز متعهد و ملتزم می گردم ضمن رعایت کامل مفاد دستورالعملها و آئین نامه های آموزشی و انضباطی دانشگاه : 1 -مبلغ شهریه هر ترم تحصیلی را به میزان مبلغ اعلامی از سوی دانشگاه قبل از انتخاب واحد و وفق زمان بندی اعلام شده از سوی دانشگاه به حساب دانشگاه پرداخت نمایم. چنانچه شهریه مربوطه را در موعد مقرر واریز ننمایم ضمن محروم شدن از انتخاب واحد دانشگاه حق و اختیار دارد که از ادامه تحصیل اینجانب در آن نیمسال تحصیلی و نیمسال های بعدی به تشخیص خود جلوگیری نماید.و اینجانب حق هرگونه اعتراض نسبت به تبعات حاصله را از خود سلب و ساقط نمودم.. -کلیه هزینه های مربوط به پایان نامه اعم از فرم ها مواد لازم و مصرفی دستمزد همکاران طرح )پایان نامه( و سایر هزینه های مربوط به پایان نامه و طرح های تحقیقاتی بعهده اینجانب می باشد و در صورت عدم پرداخت هزینه های ذکر شده دانشگاه می تواند ضمن ممانعت از دفاع پایان نامه از اعطای هرگونه گواهی و یا مدرکی منجمله مدرک فراغت از تحصیل به اینجانب خودداری نماید. 3 -در صورتیکه به دلایل آموزشی سیاسی و اخلاقی و غیره موفق به اتمام تحصیل در مدت مقرر و مطابق ضوابط آموزشی نگردم و یا از ادامه تحصیل انصراف دهم و یا به هر علتی نتوانم ادامه تحصیل دهم و یا از موسسه

11 اخراج شوم و به طور کلی چنانچه از هر یک از تعهداتی که طبق این تعهدنامه ( و مقررات مربوط ) برعهده گرفته ام تخلف نمایم دانشگاه حق دارد تصمیم مقتضی را وفق مفاد تعهد حاضر و به تشخیص خود در مورد اینجانب اتخاذ و اعمال نماید. و متعهد می گردم مبلغی را که دانشگاه جهت خسارت وارده تعیین نماید بطور کامل پرداخت نمایم. 2 -چنانچه بنا به ضرورت و با رعایت مقررات به دیگر مؤسسات آموزشی و پژوهشی مهمان موقت شوم متعهد می شوم که به ازای نیمسال تحصیلی مهمانی مبلغی را که دانشگاه علوم پزشکی اهواز تعیین و اعلام می نماید به دانشگاه علوم پزشکی اهواز )مبداء( پرداخت نمایم. بدیهی است که پرداخت شهریه دانشگاه مقصد براساس دستور العمل های مربوط به واحد مقصد خواهد بود. چنانچه از پرداخت شهریه اعلامی واحد مبداء ( دانشگاه علوم پزشکی اهواز( خودداری نمایم دانشگاه علوم پزشکی اهواز حق دارد مجوز مهمانی اینجانب را کأن لم یکن نموده و مطابق با مقررات با اینجانب رفتار نماید. 5 -کلیه تصمیمات متخذه در هیئت رئیسه و یا هیأت امناء دانشگاه را پذیرفته و به مفاد آنها عمل نمایم و حق هرگونه اعتراض و یا ادعای بعدی را ازخود سلب و ساقط نمودم. 6 -ضمن عقد خارج لازم شرط شد که دانشگاه علوم پزشکی اهواز از طرف اینجانب در تشخیص تخلف از تعهدات فوق و تعیین میزان خسارت و وصول آن وکیل و در صورت فوت وصی است تا نسبت به احراز و اثبات تخلف از موارد فوق و تعیین میزان خسارت از طرف اینجانب با خود توافق و مصالحه کند و در صورت توافق یا مصالحه هیچ ضرورتی به مراجعه به مقام قضائی یا مرجع دیگر جهت تعیین این موارد وجود نخواهد داشت. در هر حال تشخیص دانشگاه علوم پزشکی اهواز در تعیین هزینههای مذکور قطعی و غیر قابل اعتراض و موجب صدور اجرائیه از طرف دفترخانه و یا مراجع قضایی خواهد بود.

12 7 -نشانی اقامتگاه اینجانب نشانی مندرج در این سند می باشد و تمام ابلاغ های ارسالی به این محل به منزله ابلاغ قانونی به اینجانب بوده و چنانچه نشانی خود را تغییر دهم فورا مراتب را به دفترخانه تنظیم کننده سند و دانشگاه علوم پزشکی اهواز اطلاع خواهم داد و الا ابلاغ کلیه اوراق و اخطاریهها به محل تعیین شده در این سند قطعی و غیر قابل اعتراض از سوی اینجانب میباشد. به منظور تضمین حسن اجرای تعهدات ناشی از این سند اینجانبان : آقای / خانم... فرزند... به شماره شناسنامه... دارای کدملی شماره... شغل... نشانی محل کار... کدپستی محل کار... نشانی محل سکونت... کدپستی محل سکونت... و آقای / خانم... فرزند... به شماره شناسنامه... دارای کدملی شماره... شغل... نشانی محل کار... کدپستی محل کار... نشانی محل سکونت... کدپستی محل سکونت... بابت تضمین تعهد حاضر ظهر سفته های شماره... را بعنوان تضمین و وجه التزام تعهد حاضر امضاء و گواهی نمودیم و با آگاهی کامل از تعهدات متعهد اصلی اعلام می نماییم علاوه بر تعهداتی که متعهد اصلی به شرح مذکور در فوق بر عهده گرفته است متعهد و ملتزم می باشیم که از عهده کلیه دیون و قروضی که متعهد اصلی به دانشگاه علوم پزشکی اهواز دارد و یا خساراتی که وارد نموده باشد از اموال خود برآییم و در صورت تخلف متعهد اصلی از این سند دانشگاه علوم پزشکی اهواز حق دارد بدون مراجعه به هریک از مراجع قضایی و بدون هیچگونه تشریفات و با اعلام به دفتر خانه تنظیم کننده سند در مورد تخلف از

13 طریق صدور اجرائیه ثبت برای استیفای حقوق خود اقدام نماید. تشخیص دانشگاه علوم پزشکی اهواز نسبت به وقوع تخلف از تعهدات و کیفیت و کمیت خسارات قطعی و غیر قابل اعتراض بوده و موردپذیرش اینجانبان می باشد و موجب صدور اجرائیه از طریق دفتر خانه تنظیم کننده سند خواهد بود متعهد و ضامنین حق هر گونه ادعا و یا اعتراض بعدی را از خود سلب و ساقط نمودند و مسئولیت متعهد و ضامنین در مقابل دانشگاه تضامنی است و دانشگاه حق دارد بدون مراجعه به هر یک از مراجع قضایی علیه متعهد و ضامنین و یا در آن واحد علیه هر یک از آنها و یا متضامنا علیه همه آنها اجرائیه صادر نموده و عملیات اجرائی ثبتی را به منظور وصول مطالبات دانشگاه و خسارات تعقیب نماید و عدم پیگیری دانشگاه از طریق اجرای ثبت برای وصول مطالبات خود مانع از مراجعه به مراجع ذیصلاح قضایی نخواهد بود. این سند تعهد بنا به اظهار و رضایت کامل و به مسئولیت مستقیم متعهد نامبرده فوق تنظیم و ثبت گردید. محل امضاء متعهد : محل امضاء ضامن اول: محل امضاء ضامن دوم :

14 نمونه گواهی امضاء دقت نمایید این فقط یک نمونه است و حتما نباید گواهی امضاء عینا مانند نمونه باشد. نمونه شماره 1: دفتر خانه ثبت اسناد رسمی شماره... چون آقا/ خانم... از اینجانب:... فرزند :... بشماره شناسنامه :... صادره:... متولد:... ساکن:... تلفن:... درخواست گواهی امضاء نموده است خواهشمند است امضاء اینجانب را گواهی نمایید. نمونه شماره 2: دفتر خانه ثبت اسناد رسمی شماره... احتراما نظر به اینکه دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور - واحد بین الملل نمونه امضاء مصدق اینجانب... فرزند... متولد... دارای شماره شناسنامه... صادره از... ساکن... که ضامن آقا/ خانم... می باشم را درخواست نموده است خواهشمند است نمونه امضاء اینجانب را در ذیل ورقه تأیید نمایید